■ 입원의학연구회 연구위원회 입원전담전문의 시범사업 자료 관리지침 [별지 제1호서식]

[앞면]

자료이용계획서 □ 신규 □ 추가
자료형태 구분	□ 설문자료 □ 조사자료 * 해당사항 모두 표기
병동 운영 모형	□ 내과 일반(통합) 병동 모형 □ 내과 급성기 병동 모형 해당사항 모두 표기
신청기관	기관명			기관장명
	주 소
과 제 명	※ 분양원을 이용하여 수행할 과제명을 기재
	대과제명	※ 해당하는 경우에만 기재
연구책임자	성 명		부서/직위	/
	전화번호		전자우편
실무담당자	성 명		부서/직위	/
	전화번호		전자우편
연구목적	※ 과제의 연구목적을 기재
연구기간	당해연도 연구기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지 ( 년 개월)
	총 연구기간 (최대 1년)	년 월 일 부터 년 월 일 까지 ( 년 개월)
연 구 비	당해연도 연구비	( )천 원	연구비 지원기관	※ 해당하는 경우에만 기재
	총 연구비	( )천 원
IRB 심의	심의결과	□ 승인 □ 심의면제	유효기간	년 월 일 부터 년 월 일까지
자료 이용기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지		폐기예정일	년 월 일

분양관리번호	접수일
	년 월 일

[뒷면]

이용목적	※ 분양받은 자료의 이용목적을 기재
연구내용 및 방법	※ 분양받은 자료를 이용하여 수행하는 연구와 관련하여 연구내용, 연구설계, 실험방법, 정보분석방법 등을 기재
자료 종류	※ 자료의 종류와 변수 코드를 상세히 기재
정보 보호조치	※ 정보가 포함된 컴퓨터 및 보관장소의 이용 및 출입제한, 연구자 보안 교육강화 등
위와 같이 인체자원을 신청하며 상기 내용은 사실임을 확인합니다. 년 월 일 연구책임자 서명 또는 인 입원의학연구회장 귀하